Mức hưởng BHYT khám, chữa bệnh ngoại trú

Theo Nghị định 02/2025/NĐ-CP của Chính phủ, mức hưởng BHYT đối với một số trường hợp được quy định sửa đổi, bổ sung như sau:

Cụ thể, tại cơ sở khám chữa bệnh mới thành lập được xếp cấp cơ bản đạt dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú tại được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng từ ngày 1/1/2025.

Tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản đạt từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng từ ngày 1/7/2026.

Tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản mà trước 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh, tuyến Trung ương, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng từ 1/7/2026.

Tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng từ 1/7/2026.

Các quy định lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản, đã góp phần cụ thể hóa các quy định của Luật Bảo hiểm y tế.

Theo Bộ Y tế, quy định này từng bước giúp tăng khả năng tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh, tăng tỷ lệ hưởng của người tham gia BHYT từ ngày 1/7/2026 khi tự đi khám chữa bệnh tại các cơ sở thuộc cấp khám chữa bệnh cơ bản mà hiện nay là cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh lên 50%.

Quy định khi khám, chữa bệnh theo yêu cầu

Nghị định mới cũng bổ sung quy định đối với trường hợp người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh theo yêu cầu. Theo đó, người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi được hưởng (nếu có) theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế.

Phần chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu với mức thanh toán của quỹ BHYT do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh.

Cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, thiết bị y tế, khả năng cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh theo đúng hợp đồng khám chữa bệnh BHYT đã ký với cơ quan bảo hiểm xã hội và công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT, phần chi phí chênh lệch và phải thông báo trước cho người bệnh.

Quy định này nhằm bảo đảm tính công khai minh bạch thông tin về chi phí trong và ngoài phạm vi quyền lợi của người bệnh, giúp người bệnh hiểu rõ các chi phí trong phạm vi hưởng của người bệnh và chi phí mà người bệnh cần phải trả.

Cần xuất trình giấy tờ gì khi thẻ BHYT chưa có ảnh?

Nghị định cũng quy định bổ sung, quy định cụ thể các giấy tờ mà người tham gia BHYT phải xuất trình thêm trong trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh: căn cước, căn cước công dân, hộ chiếu, tài khoản định danh điện tử mức độ 2 trên ứng dụng VneID.

Bổ sung quy định sử dụng căn cước hoặc căn cước công dân hoặc tài khoản định danh điện tử mức độ 2 trên ứng dụng VNeID đã tích hợp thông tin về thẻ bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh.

Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, bổ sung việc sử dụng căn cước, trích lục khai sinh, giấy khai sinh bản gốc, giấy chứng sinh bản gốc khi đi khám chữa bệnh; đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người trong trường hợp chưa có thẻ BHYT thì xuất trình giấy ra viện do cơ sở khám chữa bệnh nơi lấy bộ phận cơ thể người và một trong các giấy tờ chứng minh nhân thân của người đó như: căn cước, căn cước công dân, giấy chứng nhận căn cước, hộ chiếu, tài khoản định danh điện tử mức độ 2 trên ứng dụng VneID…

Quy định này bảo đảm tính thuận tiện, người bệnh có thể chỉ cần đọc duy nhất mã số BHYT hoặc số căn cước và không phải mang theo bất cứ giấy tờ gì vì đã tích hợp hết trên định danh điện tử, giúp giảm thời gian cho người bệnh khi đi khám chữa bệnh BHYT; phù hợp với việc ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số và thể hiện rõ việc cải cách thủ tục hành chính trong khám chữa bệnh BHYT.

Thanh toán chi phí khám chữa bệnh một số trường hợp

Nghị định cũng quy định cụ thể việc thanh toán chi phí dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT khi cơ sở khám chữa bệnh tư nhân đề xuất theo giá khám, chữa bệnh BHYT của dịch vụ kỹ thuật do Hội đồng nhân dân cấp tỉnh quy định hoặc phê duyệt cho các cơ sở khám, chữa bệnh của nhà nước trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (tỉnh).

Quy định trường hợp cơ sở khám, chữa bệnh của nhà nước thực hiện các dịch vụ kỹ thuật đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt danh mục nhưng chưa được cơ quan có thẩm quyền quy định hoặc phê duyệt giá cho cơ sở khám chữa bệnh đó.

Quy định thanh toán đối với trường hợp cơ sở khám, chữa bệnh của nhà nước thực hiện dịch vụ kỹ thuật đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt danh mục (trừ các dịch vụ chăm sóc đã tính trong chi phí ngày giường điều trị, các dịch vụ là một công đoạn đã được tính trong chi phí của dịch vụ khác) nhưng chưa được cơ quan có thẩm quyền quy định hoặc phê duyệt giá dịch vụ kỹ thuật cho cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc, hoặc dịch vụ kỹ thuật đã được chỉ định thực hiện nhưng vì nguyên nhân diễn biến bệnh hoặc thể trạng người bệnh nên không thể tiếp tục thực hiện được kỹ thuật đã chỉ định.

Các quy định này tại Nghị định số 02/2025/NĐ-CP cũng bổ sung quy định cụ thể, hướng dẫn chi tiết, giúp bảo đảm tính khả thi trong việc thực hiện thanh toán BHYT cho chi phí dịch vụ khám, chữa bệnh tại các bệnh viện tư nhân, các dịch vụ mà cơ sở nhà nước chưa được phê duyệt giá, các dịch vụ kỹ thuật mới trên toàn quốc chưa có giá hoặc đã chỉ định nhưng không thể tiếp tục thực hiên.

Để đảm bảo Nghị định số 02/2025/NĐ-CP của Chính phủ được triển khai thực hiện nghiêm túc, hiệu quả và thống nhất, Thứ trưởng Bộ Y tế Trần Văn Thuấn đề nghị các Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội các tỉnh phổ biến, triển khai kịp thời đến các đơn vị trực thuộc; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phổ biến tới tất cả các cán bộ, nhân viên và thông tin cho người bệnh, nhằm triển khai thực hiện các quy định của Nghị định, đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh và bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

×